【摘要】 目的 采用隧道式切口制作巩膜瓣;方法：对90例120只眼青光眼进行治疗，取得了很好的疗效。本组90例120只眼，男33例47只眼，女57例83只眼，年龄最大78岁，最小41岁，平均53.5岁。原发性闭角型青光眼69例84只眼；原发性开角型青光眼21例36只眼。结果： 120只眼在术后1~2天形成97只眼，经过按摩后使前房形成的10只眼，经加压包扎等处理后恢复前房的13只眼。随访8个月~3年，弥散扁平型滤过泡113只眼；包囊性过滤泡：5只眼；滤枕扁平无滤过功能2只眼。眼压控制：111只眼眼压在12~18mmhg之间。9只眼眼压高于25mmhg，给予局部降眼压药治疗，5只眼压控制在正常范围。4只眼眼压高于25mmhg以上，经过第二次滤过泡修复手术控制眼压。 讨论: 青光眼小梁切除术后常见的并发症有浅前房或无前房、白内障、滤过少（伴有眼压升高）、包裹性滤过泡、低眼压等。浅前房可导致角膜内皮损伤、促使白内障发展及恶性青光眼、包裹性滤过泡对控制远期眼压不理想等。实践证明，巩膜瓣制作切面光滑及厚度均匀与否对于巩膜瓣的粘连有一定的关系。我们采用白内障隧道刀制作巩膜瓣具有以下优点：（1）取材方便，可借助白内障隧道刀替用；（2）操作简便；（3）巩膜瓣切面光滑不易产生粘连愈合，大大减少了包裹性滤过泡和无滤过功能的并发症的发生；（4）制作1/2层巩膜瓣厚度容易控制，可以透过半透明的瓣膜在自视下完成；（5）隧道切口制作1/2基层厚度均匀，制作巩膜瓣操作不易切穿巩膜和上方的巩膜瓣，尤其是越过角巩膜缘时可借助较巩膜更为透明的组织透见操作刀的运作深度等。
【关键词】 青光眼小梁手术 隧道切口
青光眼小梁切除是滤过性手术中最常用的术式之一，术后滤过泡形成不好会出现浅前房或无前房，滤过泡形成的好坏与巩膜瓣膜粘连有一定的关系，能否做好滤过泡的巩膜瓣则是手术成败的关键。2002年以来，我们在小梁切除术中采用隧道式切口制作巩膜瓣对90例120只眼青光眼进行治疗，取得了很好的疗效，现报告如下：
1 一般资料
本组90例120只眼，男33例47只眼，女57例83只眼，年龄最大78岁，最小41岁，平均53.5岁。原发性闭角型青光眼69例84只眼；原发性开角型青光眼21例36只眼。以上病例均在入院后对眼压、眼底、视野及房角等检查后予以确诊的病例。
2方法：
开睑器开睑，2%利多卡因做球后、结膜下麻醉，在手术显微镜下做以穹隆部为基底的全层结膜瓣，缝线吊上直肌，止血球烧灼止血，用2mm圆头白内障隧道刀在巩膜面做6mm×4mm，1/2层厚度的以角膜缘为基底的巩膜隧道，隧道前端达到透明角膜约0.3mm，角膜做一辅助切口。在巩膜隧道两侧做倒“八字”型剪开形成约5×3mm梯形巩膜瓣，在巩膜瓣下方做两条垂直角膜缘切口，两条切口间距约3mm，在两间距之间做小梁组织切除，切除小梁组织约3.0mm×1.5mm大小，再做虹膜根部切除。恢复虹膜至虹膜根切孔显见、瞳孔复圆，10-0线在巩膜瓣两侧端各缝合2针（在两侧各留一针为活结）后视前房形成情况，如前房浅可利用角膜辅助切口用林格氏液加深前房。连续缝合球结膜瓣。缝合前反复冲洗结膜瓣下残留血痂。球结膜下注射庆大霉素2万单位+地塞米松2mg。术眼敷料遮盖无需加压。术后第二天在裂隙灯显微镜下检查前房形成情况，并予以托品卡胺散瞳，第三天视前房形成情况，如前房仍未形成或浅前房时应作出原因分析，如属滤过不畅时可令患者向下注视用两食指在滤枕处做轻微上下按摩，前房即刻可以形成。如属滤过过畅，seidle实验（+），应及时采取外眼加压包扎，必要时做房水渗漏原因方面的相应处理。
3结果：
120只眼在术后1~2天前房形成97只眼，经过按摩后使前房形成的10只眼，经加压包扎等处理后恢复前房的13只眼。随访8个月~3年，弥散扁平型滤过泡113只眼；包囊性过滤泡：5只眼；滤枕扁平无滤过功能2只眼。眼压控制：111只眼眼压在12~18mmHg之间。9只眼眼压高于25mmHg，给予局部降眼压药治疗，5只眼压控制在正常范围。4只眼眼压高于25mmHg以上，经过第二次滤过泡修复手术控制眼压。
4讨论:
青光眼小梁切除术后常见的并发症有浅前房或无前房、白内障、滤过少（伴有眼压升高）、包裹性滤过泡、低眼压等。浅前房可导致角膜内皮损伤、促使白内障发展及恶性青光眼、包裹性滤过泡对控制远期眼压不理想等。实践证明，巩膜瓣制作切面光滑及厚度均匀与否对于巩膜瓣的粘连有一定的关系，直接用刀片切割制作的巩膜瓣其切面往往比较毛糙容易产生术后粘连愈合。我们采用白内障隧道刀制作巩膜瓣具有以下优点：（1）取材方便，可借助白内障隧道刀替用；（2）操作简便；（3）巩膜瓣切面光滑不易产生粘连愈合，大大减少了包裹性滤过泡和无滤过功能的并发症的发生；（4）制作1/2层巩膜瓣厚度容易控制，可以透过半透明的瓣膜在自视下完成；(5)隧道切口制作1/2基层厚度均匀，制作巩膜瓣操作时不易切穿巩膜和上方的巩膜瓣，尤其是越过角巩膜缘时可借助较巩膜更为透明的组织透见操作刀的运作，深浅度控制自如等。而且，隧道切口制作的巩膜瓣的缝合不一定要严密，缝合严密反而会增加术后巩膜瓣粘连。尤其是用刀片制作的巩膜瓣切面毛糙更不应严密缝合，缝合严密反而会增加术后巩膜瓣粘连。我们的体会是：做巩膜瓣缝合时，可以留1~2针（两侧各1针）活结，将线头留置在角膜缘外活结结扎。以备术后发生浅前房时做调节巩膜瓣引流之用。如浅前房属巩膜瓣缝合过紧可做松解线结抽除缝线结合在滤枕处做按摩，效果往往较好。如属引流过畅可利用此线结做紧结之用，以减少房水外流，结合外加压包扎，一般次日前房即可形成。
青光眼滤过手术术后功能性滤过泡形成表明手术成功，反之失败。本文所介绍的手术方法一个重要步骤只是隧道切口制作巩膜瓣的优点，由于巩膜瓣厚度均匀、切面光滑，利用缝线活结调节房水引流更为方便、有效。当然，影响功能性滤过泡形成的原因不只是巩膜瓣是否粘连，往往与眼球筋膜间成纤维细胞过度增生、角巩膜缘部位结缔组织增生及巩膜瓣本身创口愈合等因素也是有一定关系的。在预见是否会存在眼球筋膜间成纤维细胞过度增生及角巩膜缘部位结缔组织增生方面因素时，我们的体会和做法是：制作结膜瓣和巩膜瓣时，如发现结膜瓣下组织和巩膜瓣下组织粘连严重时，往往提示该患者有成纤维细胞过度增生体质的可能。在这种情况下，完成手术后可在180`处结膜下分次式注射抗代谢类药物（5-氟尿嘧啶、丝裂霉素），必要时连用2~3天。使用时尽量不要在切口处使用，在切口处使用很难避免药物不进入前房，以免造成不必要的对内眼的损害。
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